申请人

（盖章）

法人代表

联系人

　　联系方式

气球类型

　　升放数量

气球用途

气球识别标志

是否加装快速放气装置

升放的最大高度

预计飘移方向

预计上升速度

升放地点

计划回收区

预计升放时间

年 月 日

　　预计回收（结束）时间

年 月 日

　气球升放单位基本情况

 单位名称

法人代表

联系人

联系方式

安全技术人员姓名及《施放气球资格证》编号

危险化学品经营许可证号、气体运输车辆车牌号及危险货物道路运输证号

升放环境

　勘察结果

　　（盖章）

　　年 月 日