申请人

单位名称

法人代表或负责人

地址

联系人及

电话

大气环境影响评价等单位

名称

法人代表或负责人

评价单位资质证编号

联系人及

电话

地址

工程建设项目情况（详细地址、规模、投资规模、起止时间、工程性质）

工程建设对气象条件的具体要求

申请人申请意见

                                申请人（签章）：

                                           年 月 日